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日本語

北海道札幌市赤池区黒井通7丁目北77-77
所有権保存
（所有権以外の権利に関する事項）
＊　下線のあるものは抹消事項であることを示す。
登記官
個人事項証明書
本籍
氏名
戸籍事項
戸籍編集
編製日
戸籍に記録されている者
名
生年月日
配偶者区分
父
母
続柄
次男
身分事項
出生
婚姻
出生日
出生地　（山口県下関市）
届出日
届出人
婚姻日
配偶者氏名
従前戸籍
以下余白
発行番号
これは、戸籍中の一部の者について記録されている事項の全部を証明した書面である。
北海道札幌市中央区局長
（白石区発行）

英語

North 77-77, 7-chome, Kuroi-dori, Akaike-ku, Sapporo, Hokkaido
Save ownership
(Matters related to rights other than non-ownership)
* The underlined parts are deleted matters.
Registrar
Certificate of personal matters
Domicile
Name
Family register matters
Family register edit
Knitting Date
Persons in the family register
Given name
Birthday
Spouse classification
Father
Mother
Relationship
Second son
Identification matters
Birth
Marriage
Date of birth
Birthplace (Shimonoseki, Yamaguchi Prefecture)
Notification Date
Notifier
Marriage date
Spouse name
Previous family register
Remainder of page intentionally left blank
Issue number
This is a writing proving all the matters recorded for persons in the family register.
Chief of Chuo-ward office, Sapporo, Hokkaido
(Issued by Shiraishi Ward)