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日本語

北海道札幌市赤池区黒井通7丁目北77-77
所有権保存
（所有権以外の権利に関する事項）
＊　下線のあるものは抹消事項であることを示す。
登記官
個人事項証明書
本籍
氏名
戸籍事項
戸籍編集
編製日
戸籍に記録されている者
名
生年月日
配偶者区分
父
母
続柄
次男
身分事項
出生
婚姻
出生日
出生地　（山口県下関市）
届出日
届出人
婚姻日
配偶者氏名
従前戸籍
以下余白
発行番号
これは、戸籍中の一部の者について記録されている事項の全部を証明した書面である。
北海道札幌市中央区局長
（白石区発行）

英語

Sapporo, Hokkaido Prefecture Akaike District Kuroi through 7-chome North 77-77
Ownership Preservation
(Matters related to non-ownership rights)
* Some of the underlined indicates that it is a peripheral matter.
Registrar
Personal matter certificate
Domicile
Name
Family register matters
Family register edit
Establishing Date
Who are recorded in the family register
Given name
Birthday
Spouse classification
Father
Mother
Relationship
Second son
Identification matters
Birth
Marriage
Date of birth
Birthplace (Shimonoseki, Yamaguchi Prefecture)
Notification Date
Notification people
Marriage date
Spouse name
Previous family register
Margin below
Issue number
This is a writing proved all the matters recorded for persons of some in the family register.
Sapporo, Hokkaido Chuo Director
(Issued by Shiraishi Ward)