二種混合2期(ジフテリア・破傷風) 予防接種済証
学校名 大山口小学校
学年・組 6年1組
名前 小林美穂
予防接種を行った年月日
平成20年10月22日
平成20年10月22日
千葉県白井市長 中村教彰
(公印省略)
Certificate of vaccination
2 combination/Diphtheria and Tetanus
the second vaccination
Name of school:Oyamaguchi Junior High School
Grade and class:Class No.1 in grade of 6
Name:Miho KOBAYASHI
Date of vaccination: the 22nd of October, 2008
the 22nd of October, 2008
The mayor of Shiraishi city, Chiba prefecture
Noriaki NAKAMURA