Translator Reviews ( Japanese → English )

Additional info: 全部通しで通訳していただける方、歓迎いたします。

Japanese

・私は健康状態について下記の通り申告します。
①私の現在の体調は(良好・普通・悪い)です。
②.①で悪いに○した方のみその原因を記入してください。※腰痛・骨折の方は必ず書いて下さい。
③私は持病・既往症が(あります・ありません)
④.③でありますと申告した方のみ持病・既往症とそれぞれに伴う常用薬を記入して下さい。
⑤私は下記の項目の持病の事実がありません。
心臓疾患・高血圧・糖尿病
⑥私は現在妊娠の可能性はありません。
⑦私は現在、病院に通院して(います・いません)

English

・I declare my health condition as stated bellow.
1. My health condition is (good/normal/bad).
2. Please give details if you chose "bad" in question 1. ※Please make sure to write down if you have backache or bone fracture.
3. I (have/don't have) any chronic diseases or previous diseases.
4. Please give details if you chose "have" in question 3. Please state about your regular medicine if you take one.
5. I don't have any diseases as stated bellow:
heart disease/high-blood pressure/diabetes
6. I am not pregnant now.
7. I (go/don't go) to the hospital now.