不良の発生側と流出側の両面で事実を列挙する。
再発防止の観点でなぜなぜの切り口を決める。
発生側と流出側でそれぞれ２つくらいに絞り込む
客観的かつ科学的な事実でなぜを深堀りして行く。
人、しくみ、やり方、管理面の抜けや拙さがなかったか
それはなぜかが複数に枝分かれする時はそれぞれに進む。
なぜ５～６くらいで物的（精神論でなく）に会社として手が打てる処まで深堀りする。
行き着いた真因の逆をなぜ１に照らして見て、その事実が防げたかを検証する。
真因を対策する行動計画を立てる。
何を誰がいつまでに?
Enumerate facts both in the occurrence and the discharge of a failure.
Determine options from a business perspective of preventing recurrence of similar cases.
Narrow down up to 2 options in each case (the occurrence and the discharge).
Examine causes by objectives and scientific facts. (examine if there are no failure in personnel matters,structure, method, management,etc)
If those causes branch into several ways, advance in each cause.
Analyse each cause physically (not by idealism) and examine the way to deal with until you can find a concrete way to do.
Compare the opposite of true causes you agreed to the cause 1 and examine if you could have been able to prevent the fact.
Develop an action plan (what, who, by when? )
