私は貴施設にて提供している料理を注文し、食するにあたり下記の項目を厳守することをここに誓約いたします
料理名の通り、注文したことも食べたこともすべては私の判断で自己責任であり、身体にいかなる異常が起きても貴店には一切責任がないことを認めます
私の同伴者にすすめ、同伴者が食し、その同伴者の身体にいかなる異常が起きても貴店には一切責任がないことを認めます
私は18歳以上の健康体そのもので、けがや病気をしていない辛い物好きですので、この商品を注文する資格があると自身で判断し注文いたします
I swear herein that I order the meal at your facilities provided and I will follow the rules the following, prior to eat it.
This is my decision and my own self responsibility for any my order as stated in the name of dish, if mishaps or problem will be arisen for my body. There is no absolutely responsibility for your shop.
I also admit there is no responsibility for your shop if any of problem will be occurred to accompanied person if he or she will eat because of my recommendation .
I am 18 years old and remains healthy. I like hot food very much, of course I have no injuries and sickness at the moment.I am strongly confident to place order this food.
現在治療中の病気は一切ないため、挑戦する資格があると自身で判断し注文いたします
同伴のお子様がいる場合、カレーのルーの飛び跳ねや、誤って食した場合のそのお子様に対する責任もすべて私にあります。（お子様以外の同伴者も含む）
辛すぎて食べられなくても一切の文句をつけようがないことを認めますし当然文句も言いません
私がサインした名前は、嘘偽りなく本名です。
しつこいようですが、本当に貴施設には一切責任ないことを認めます
I will place my order because I am confident in qualifying to challenge due not to have any illness for necessary of going to see doctor at the moment.
If you are accompanying children, then splashing the sauce of curry or responsibility for mis-feeding the children are because of me(including accompanying other adult as well).
I can admit that I am not complained about if food is too hot to eat and promise to never complain by myself.
The name undersigned was no doubt my name.
I shouldn't repeat but I am saying that your facilities don't have any responsibility.
