違う品番票をつけた
品番を読み間違えた
品番が見にくかった
文字が小さかった
ヒューマンエラーの人的要因
（人の意識）までの掘下げて対策していない
技能スキル不足
配慮の不足、間違い
疲労・体調不良
本人の性格面
知識不足
経験不足
習熟不足
集中力がない
感情が不安定
心配事、悩みがある
慣れによる過信
慣れによる判断誤り
非定常を定常と勘違い
チーム行動目標
モノのバラツキ要因
セクハラの責任を負う関係者
ヒーターの故障モード
カーヒーターの原理・構造
温風の熱源
温風調整
温度制御
ヒーター水漏れの特性要因図
要因の解析
Labeled wrong part number card
Misread the part number
The part number was hard to see
The characters were too small
The action haven’t been made in the deep point of the human element (human awareness) in human error
Lack of skill
Lack of consideration, mistake
Tiredness, poor health condition
Characteristic of the person
Lack of knowledge
Lack of experience
Lack of proficiency
Lack of concentration
Unstable emotions
There was anxiety, worry
Overconfidence by habituation
Misjudge by habituation
Mistook the unusual work as usual work
Team action target
Fluctuation factor
Related party who owes the responsibility of sexual harassment
Heater failure mode
Principle and structure of car heater
Heat source of hot air
Hot air adjustment
Temperature control
Fishbone chart of water leak from heater
Cause analysis
