[Translation from English to Japanese ] On your request we can allow you to pay by credit card through this fax messa...

Original text

On your request we can allow you to pay by credit card through this fax message.
Please fill in the lines below. Your credit card will be charged one time for the total amount only.
Payment by credit card will attract a 5% surcharge.

Currency
Amount
Additional Creditcard fee 5% (See our Sales Conditions)
Total Amount Authorized for payment

Transaction Date

* The Security Code is the last three or four-digit number on the back of most Visa and MasterCards, and on the front of American Express cards.

Cardholder's Signature + Date

The details provided are not publicly available and will be used confidentially.
Failure to provide some details may result in rejection or delays.

Translation / Japanese

お客様のリクエストで、このファックスでクレジットカード払いができます。下記の線にご記入お願い致します。全額のみ一度だけ変わります。
クレジットカード払いでは別途料金が発生します。

通貨
金額
追加クレジットカード料金5%(わたしたちの売上状況をご確認ください。)
全額のお支払

取引日

*セキュリティコードはビザやマスターカードだと裏面に記載されているデジタルコードの後ろ3桁か4桁のものです。アメリカンエクスプレスだと表面に記載されています。

カードの保有者の署名と日付

提供される詳細に関しては慎重に使われます。
不正な提供は拒否や遅延の原因となりえます。

Translation / Japanese

あなたのリクエストに応じ、このファックス通信を通したクレジットカードによる支払いを認めます。
以下の行に記入してください。あなたのクレジットカードは一括払いとしてのみ請求されます。
クレジットカードによる支払いは5%の追加料金がかかります。

通貨
料金
クレジットカード手数料5%(売買条件をご覧ください)
支払いを許可された合計金額

取引日

*ほとんどのVisaとMasterCardではセキュリティコードは裏面の下3桁または4桁の数字になり、American Expressでは前面の数字になります。

カード所有者の署名日

提供された詳細は第三者に開示されることはなく内密に使用されます。
詳細の不備がある場合は不認可や遅延が発生することがあります。