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Con la presente, il/la sottoscritto/a ( 依頼主様のお名前）
accetta il rimborso per l’ordine _（注文番号） di Euro　（金額）a mezzo Bonifico Bancario effettuato da Diciassette Srls in nome e per conto del credito vantato verso Cinderella Group Srl dichiarata fallita dal Tribunale di Verona con Sentenza 192-2013.

これにより、署名者は、ヴェローナの裁判所に判決番号192-2013で自己破産を申し立てたCinderella Group(株）が残した負債（金額ｘｘｘユーロ: 注文番号）をDiciassette(株)から銀行振込で払い戻しされることを了解します。

Con la presente altresì dichiaro che nulla ho più a pretendere nei confronti di Cinderella Group Srl o Diciassette Srls fuori dall’importo originario di Euro （返金を請求する金額）che sarà Bonificato sul mio Conto Corrente entro 45 gg. dalla firma della presente lettera.

また、これにより、署名人は45日以内に署名人振込先口座に送金されるｘｘｘユーロ以外にはいかなる請求もCinderella Group(株）やDiciassette(株)に対して行う意志がないことを宣言します。

I miei dati Bancari:　振込先口座インフォメーション　

Nome Banca:銀行名
IBAN:　国際銀行勘定番号
BIC:　スイフトコード
Beneficiario:受取人名

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Luogo & Data（Luogo　:　受取人の住む都市名、たとえば、Tokyo、Osake など,
Data　:　署名日、 例えば、今日なら　 2 marzo 2014 　）　　　　　
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Firma（署名）